איך מגישים תביעה למוסד לביטוח לאומי?

המוסד לביטוח לאומי הינו האמצעי העיקרי למימוש המדיניות הסוציאלית של מדינת ישראל, וזאת משחר הקמתה.

מטרתו של המוסד לביטוח לאומי הינה לספק סיוע כלכלי לאוכלוסיות חלשות ונזקקות, כמו גם לאזרחים שנקלעו למצוקה כלכלית זמנית או ממושכת, עקב נסיבות שונות.

כיום המוסד מעניק קצבאות וזכויות כלכליות שונות לקשישים, נכים, מובטלים, אימהות, נפגעי עבודה, מטופלים סיעודיים, נפגעי פשיטת רגל ופירוק תאגידים, ועוד. בנוסף לזכויות הכלכליות, המוסד מעניק גם שירותי שיקום והכשרה מקצועית לנכים, אלמנות, ונפגעי פעולות איבה, ושירותי סיעוד וייעוץ לקשישים.

מימון תשלומי המוסד לביטוח לאומי נעשה באמצעות גביית דמי ביטוח לאומי מכלל אזרחי המדינה, וזאת בסכום שנקבע לפי גובה הכנסותיהם (מעבודה ושלא מעבודה) ומעמדם הביטוחי: עובד שכיר, עובד עצמאי, מי שאינו עובד, חייל, תלמיד ישיבה, ועוד. עקרת בית (אשת מבוטח שאינה עובדת מחוץ למשק ביתה) ועולים שעלו ארצה לראשונה מעבר לקבוע בחוק, פטורים מתשלום דמי ביטוח לאומי.

אופן הגשת תביעה כלפי המוסד לביטוח לאומי

קיימות תביעות שונות שניתן להגיש כלפי המוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת הגמלאות והזכויות הסוציאליות השונות שניתנות על ידו. חשוב לציין כי אין כל חובה להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי, אולם לעתים קרובות, ניסיונו של איש מקצוע יאפשר למקסם את התוצאות ולהצר את רגליו של המוסד לביטוח לאומי.

בתחילה, יש להגיש תביעה ביטוחית בפני המוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת הגמלה הרלוונטית לתובע.

ככל שההחלטה שהתקבלה על ידי המוסד לביטוח לאומי בתביעה שהוגשה בפניו איננה מקובלת על ידי התובע, באפשרותו לערער עליה בפני ועדות הערר השונות של המוסד.

ככל שההחלטה שהתקבלה על ידי ועדות הערר של המוסד לביטוח לאומי אף היא איננה מקובלת על ידי התובע, או אז באפשרותו להגיש תביעה משפטית כנגד המוסד לביטוח לאומי, וזאת בפני בית הדין האזורי לעבודה. על החלטות בית הדין האזורי לעבודה ניתן להגיש ערעור בפני בית הדין הארצי לעבודה.

כלומר, מבחינת הליכי מימוש ומיצוי הזכויות שניתנות על ידי המוסד לביטוח לאומי, יש להבדיל בין התביעה הביטוחית, שמתנהלת בתוככי המוסד עצמו ומחוץ לכתלי בית המשפט, לבין התביעה המשפטית, שכבר יוצאת מתחומי המוסד ומתנהלת בפני הערכאות של בתי הדין לעבודה בארץ.

כדי להגביר את סיכויי הצלחת קבלת התביעות הללו, הן הביטוחית והן המשפטית, מומלץ מאד להיעזר בשירותיו של בעו"ד שבקי ומנוסה בדיני המוסד לביטוח הלאומי והליכיו.

הגשת תביעה ביטוחית כלפי המוסד לביטוח לאומי

כאמור, כאשר מבוטח של המוסד לביטוח לאומי מעוניין לקבל קצבה כלשהי מטעם המוסד, ראשית עליו להגיש תביעה ביטוחית בפני המוסד לקבלת אותה קצבה, לצרף לה את כל המסמכים הדרושים, ולעבור את כל המסלול לקבלת התביעה, תוך הוכחת עמידתו בתנאי הזכאות לקבלתה.

לדוגמא, מי שאיבד את הכושר לעבוד ולהתפרנס למחייתו עקב נכות שנגרמה לו שלא עקב תאונת עבודה או תאונת דרכים, זכאי לקבלת גמלת נכות כללית, בתנאי שהוא עומד בכל תנאי הזכאות הבאים: נקבעו לו לפחות 60% נכות רפואית בגין ליקוי בריאותי אחד, או לפחות 40% נכות רפואית משוקללת, שכוללים לפחות ליקוי רפואי אחד בשיעור של לפחות 25%, נגרם לו אובדן כושר העבודה עקב בעייתו הרפואית ב-50% לפחות, ונקבעה לו דרגת כושר בשיעור של 60%, 65%, 74% או 100%; וגובה ההכנסה שלו נמוך מ-60% מהשכר הממוצע במשק.

לשם כך, יהיה עליו להגיש תביעה ביטוחית לקבלת גמלת נכות כללית, ולהמציא מסמכים שמעידים על מצבו הרפואי וגובה הכנסותיו. לאחר מכן, יהיה גם עליו לעבור דיון בוועדה הרפואית של המוסד, לצורך קביעת עצם ההכרה בנכותו, משך הנכות (זמנית או קבועה), ואחוזי הנכות. ולבסוף, יהיה על פקיד התביעות של המוסד לקבוע את דרגת אי הכושר לעבוד שלו עקב נכותו הרפואית, וזאת בהסתמך על אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לתובע ותוך התייעצות עם פקיד השיקום ורופא תעסוקתי.

דוגמא נוספת: מי שנפגע בתאונת עבודה באופן שגרם לו לאובדן כושר עבודה ועקב כך לאובדן היכולת להשתכר למחייתו, צריך בתחילה להגיש תביעה ביטוחית לקבלת דמי פגיעה, ולהמציא מסמכים שמעידים על מצבו הרפואי והקשר הסיבתי שבין מצבו הרפואי לתאונת העבודה שבה נפגע. ככל שתיוותר לעובד נכות מינימאלית של 9% בתום 90 ימי תשלום דמי הפגיעה, יהיה עליו להגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה, לעבור דיון בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי שתקבע את עצם ההכרה בנכותו מעבודה, משך הנכות (זמנית או קבועה), ואחוזי הנכות. בהתאם להחלטת הועדה הרפואית הנ"ל ייקבע האם העובד זכאי לקבלת גמלת נכות מעבודה, באיזה שיעור, ולכמה זמן (אם בכלל).

מן האמור לעיל ניתן להבין כי קביעת הועדה הרפואית הינה קריטית לצורך קבלת התביעות הביטוחיות הנ"ל על ידי המוסד לביטוח לאומי וקביעת היקף הקצבאות שישולמו לתובעים. לא רבים אולי מודעים לכך, אולם ניתן להתכונן ולהיערך מראש לדיון בועדה הרפואית על ידי עו"ד שבקי ומנוסה בדיני והליכי המוסד לביטוח הלאומי, ואף להיות מיוצג על ידו במהלך הדיון בוועדה.

ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בתביעה הביטוחית

ככל שההחלטה שהתקבלה על ידי המוסד לביטוח לאומי בתביעה הביטוחית שהוגשה בפניו, איננה מקובלת על ידי התובע, באפשרותו לערער עליה בפני ועדות הערר השונות של המוסד (עם זאת, יש לשים לב ולקחת בחשבון שאפשרות הערעור פתוחה גם בפני המוסד לביטוח לאומי, ולא רק בפני התובע בלבד).

לכל החלטה שהתקבלה בפני המוסד לביטוח לאומי יש את דרכי הערעור שלה, בהתאם לגורם שקיבל את אותה החלטה.

לדוגמא, על החלטות הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, ניתן לערער באמצעות הגשת ערר מנומק בפני הוועדה הרפואית לעררים, שחברים בה 3 רופאים מומחים שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי, וזאת תוך 30 יום ממועד קבלת החלטת הועדה הרפואית.

על החלטות פקיד התביעות ניתן להגיש עררים בשני אופנים, בהתאם לסוג ההחלטה שהתקבלה על ידו:

כאשר מדובר בהגשת ערר על החלטות פקיד התביעות לגבי דרגת אי הכושר, לפיהן לא אבד לתובע הכושר לעבוד, הכושר לעבוד אבד בפחות מ-50%, או דרגת אי הכושר שלו אינה עולה על 74%, ניתן להגיש את הערר תוך 60 יום בפני ועדת נכות (עררים), שמורכבת מ-2 או 3 מומחים במקצועות התעסוקה, השיקום, והרפואה.

כאשר מדובר בהגשת ערר על החלטות פקיד התביעות שאינן קשורות לדרגת אי הכושר, כגון החלטות בדבר דחיית הבקשה לגמלת נכות כללית או החלטות לגבי סוגיות שנוגעות לתקופת העבודה, גיל, השכלה, הכנסות, ניתן להגיש בקשה לדיון בועדת התביעות, לצורך בדיקה מחודשת של החלטת פקיד התביעות, וזאת תוך 6 חודשים ממועד קבלת החלטת פקיד התביעות, אולם יש לקחת בחשבון שועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול מחדש את החלטתו, ככל שהיא תמצא כך לנכון. לחילופין, ניתן להגיש תביעה כנגד החלטת פקיד התביעות בפני בית הדין האזורי לעבודה, כמו שיוסבר להלן.

הגשת תביעה משפטית כלפי המוסד לביטוח לאומי

ניתן להגיש תביעה משפטית כלפי החלטות המוסד לביטוח לאומי, כגון החלטות ועדות העררים של המוסד או החלטות פקיד התביעות של המוסד, בפני בית הדין האזורי לעבודה, וזאת תוך 12 חודשים ממועד קבלת ההחלטה, אם כי לגבי סוגיות משפטיות בלבד, להבדיל מסוגיות רפואיות.

מדובר, למשל, במקרים שבהם החלטת ועדת העררים ניתנה תוך ניגוד אינטרסים, או שהיא ניתנה ללא הנמקה, או שהיא התעלמה מטענות מהותיות של התובע, וכיו"ב. על החלטת בית הדין האזורי לעבודה, ניתן לערער בפני בית הדין הארצי לעבודה.

כמו כן, יש לשים לב שכאשר התובע פנה לועדת התביעות לצורך בדיקה מחודשת של החלטת פקיד התביעות, אזי פניה זו איננה דוחה את המועד להגשת התביעה בפני בית הדין האזורי לעבודה. לפיכך, ככל שהתובע מעוניין להגיש תביעה משפטית כנגד המוסד לביטוח לאומי לאחר שהוא כבר פנה לועדת התביעות, אזי גם במקרה כזה יהיה עליו להגיש את התביעה תוך 12 חודשים ממועד קבלת החלטת פקיד התביעות.