החמרת מצב רפואי עקב פגיעת עבודה מול הביטוח הלאומי
עובד שהוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה עבודה, ואשר חלה החמרה במצבו הרפואי, זכאי להגיש בקשה לדיון מחודש במצבו על מנת להגדיל גם את היקף הזכויות המגיעות לו.
רקע כללי
ככלל, עובד שנפגע פגיעת עבודה, כלומר, עבר תאונת עבודה או לקה במחלת מקצוע, והוכר כנפגע עבודה על ידי הביטוח הלאומי, זכאי לקבל בתחילה דמי פגיעה, אם כי למשך עד 90 יום מקסימום.
בתום 90 ימי תשלום דמי הפגיעה העובד לא יהיה זכאי עוד לתשלום נוסף מהביטוח הלאומי, למעט במקרה שבו נותרה לו נכות מינימאלית בשיעור של לפחות 9%, זמנית או קבועה (יציבה), כתוצאה מפגיעת העבודה, והועדה הרפואית של הביטוח הלאומי קבעה לו אחוזי נכות מעבודה כמפורט להלן:
- נכות זמנית או קבועה בשיעור של פחות מ-9%: העובד אינו זכאי לדבר.
- נכות קבועה, בשיעור של 9% – 19.99%: העובד זכאי למענק חד פעמי בשווי גמלת הנכות מעבודה החודשית כפול 43.
- נכות זמנית, בשיעור של 20% – 100%: העובד זכאי לגמלת נכות חודשית זמנית, לפי שיעור אחוזי הנכות שנקבעו לו, ועד לתום תקופת הנכות הזמנית שנקבעה לו על ידי הועדה הרפואית (לרוב מדובר בתקופה של עד שנה, אולם לעתים ניתן להאריך אותה).
- נכות קבועה, בשיעור של 20% – 100%: העובד זכאי לקבלת גמלת נכות חודשית קבועה, לפי שיעור אחוזי הנכות שנקבעו לו, וזאת למעשה לכל ימי חייו.
אולם, וכידוע לכולנו, לא ניתן לנבא ולקבוע מראש מה יהיה בהכרח בעתיד מצבו של נכה העבודה, ולעתים עלולה להתרחש גם החמרה במצבו, וזאת בין אם נקבעה לו דרגת נכות זמנית ובין אם נקבעה לו דרגת נכות קבועה.
במקרים אלו, זכאי נכה העבודה להגיש בקשה לדיון מחודש במצבו הרפואי, מתוך שאיפה לשכנע את הועדה הרפואית להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו לו, וכתוצאה מכך להגדיל את היקף הזכויות שמגיעות לו.
שימו לב!
אם הועדה הרפואית תחליט לקבל את טענת ההחמרה של נפגע העבודה, היא מוסמכת להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו לנכה העבודה.
אולם, אם הועדה הרפואית תחליט לדחות את טענתו, אזי יש לקחת בחשבון שהיא מוסמכת לא רק להשאיר את אחוזי הנכות שנקבעו לו על כנם, אלא אף גם להקטינם. כלומר, היא אף מוסמכת לקבוע שלמעשה חל שיפור במצבו (!), ולכן חשוב להיות מודע לכך שהגשת הבקשה גם כרוכה בסיכון מסויים מבחינת נכה העבודה.
התנאים להגשת בקשה לדיון מחודש עקב החמרה במצב הרפואי
בהתאם להוראות תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז- 1956, קיימים שני תנאים להגשת בקשה לדיון מחודש עקב החמרה במצב רפואי של נכה עבודה:
חלפו 6 חודשים מאז קביעת דרגת הנכות מעבודה + אישור החמרה בכתב.
(א) עברו 6 חודשים מאז קביעת דרגת הנכות מעבודה.
עקרונית, צריכים לחלוף לפחות 6 חודשים (חצי שנה) מאז קביעת דרגת הנכות מעבודה האחרונה של נפגע העבודה על ידי הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.
עם זאת, ניתן להגיש את הבקשה גם לפני שחלפו 6 חודשים, וזאת במקרים דחופים שאינם סובלים דיחוי ובכפוף לקבלת הסכמת רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי, או במקרים שבהם נפגע העבודה אושפז בבית החולים כתוצאה מפגיעת העבודה לאחר קביעת הועדה הרפואית.
(ב) אישור החמרה.
נפגע העבודה צריך לדאוג לקבל אישור בכתב מטעם רופא שהוסמך לכך על ידי קופת החולים שלו, אשר מאשר שאכן חלה החמרה במצבו הרפואי של המבקש, וכי ההחמרה נוצרה עקב פגיעת העבודה שלו (יש לפנות לקופת החולים כדי לברר מהי רשימת הרופאים שמוסמכים לתת אישור החמרה כאמור).
ההחמרה יכולה להיות לגבי פגיעת עבודה שכבר הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי או כאשר הפגיעה המוכרת גרמה לנכות חדשה (למשל, כאשר פגיעה קשה בגב גרמה עם השנים גם לפגיעה ברגליים, וכדומה).
כדי לקבל את אישור ההחמרה, על נפגע העבודה להציג בפני הרופא המוסמך של קופת החולים את הפרוטוקול הקודם של הוועדה הרפואית שלו וכן מכתב מרופא מומחה שעוסק בתחום הרפואי הספציפי שבו נפגע העבודה טוען להחמרה, ואשר מפרט ומאשר את נסיבות ההחמרה. לדוגמא, מי שנפגע בגבו, צריך להמציא אישור מרופא אורטופדי, מי שנפגע בשמיעתו, צריך להמציא אישור מרופא אף-אוזן-גרון, וכיו"ב.
ככל שנפגע העבודה אושפז בבית החולים בעקבות ההחמרה במצבו הרפואי, הוא רשאי להמציא לחילופין את מכתב השחרור מאשפוז, אך זאת בתנאי שלא חלפו 90 יום מיום השחרור.
אין הגבלה על כמות הבקשות לדיון מחודש שנפגע העבודה יכול להגיש, כך שתיאורטית הוא יכול להגיש את הבקשה כל 6 חודשים (או פחות, כפי שהוסבר לעיל), ככל שיש לו אישור בכתב על ההחמרה במצבו הרפואי.
הליך הדיון המחודש עקב החמרה במצב הרפואי
מבחינה פרוצדוראלית, יש להגיש את הבקשה לדיון מחודש עקב החמרה במצב רפואי באמצעות טופס 228 – "תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (החמרה במצב)", שאותו ניתן להוריד מאתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, ולצרף לו את כל מסמכי הבדיקות וחוות הדעת עליהן הסתמך הרופא המוסמך לצורך מתן אישור ההחמרה.
ניתן לסרוק ולהגיש את מסמכי הבקשה באופן מקוון באמצעות אתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, או לשלוח אותם פיזית בדואר, פקס, או תיבת השירות של סניף מגוריו של נפגע העבודה.
לאחר הגשת מסמכי הבקשה, יישלח לנפגע העבודה זימון לוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי.
נפגע עבודה שאינו יכול להתייצב במקום ובמועד שנקבעו לו, חייב להודיע על כך מראש.
במקרים קיצוניים של נכות או מחלת עבודה, ואף במקרים של מחלות קשות כגון סרטן, ניתן לדון בבקשה על סמך מסמכים רפואיים בלבד, וללא צורך בהופעתו של נפגע העבודה בפני הועדה הרפואית.
יודגש כי הוועדה הרפואית תקיים את הדיון המחודש רק לגבי האיבר או הבעיה הרפואית שהרופא אישר כי חלה בהם החמרה, ובתנאי שהוכח קיומו של קשר ישיר בין החמרת המצב של הנפגע לפגיעת העבודה המקורית שלו.
לדוגמא, אם נפגע העבודה שנפגע במקור בידו וברגלו, יטען שחלה החמרה במצבו הן לגבי ידו והן לגבי רגלו, אך בפועל הוא ימציא אישור החמרה שמציין שחלה החמרה רק לגבי רגלו, אזי הועדה תדון רק בהחמרה לגבי רגלו. כדי שהועדה תדון גם בטענת ההחמרה שלו לגבי ידו, יהיה עליו להמציא אישור מפורש בנפרד על כך.
בסיכומו של הדיון, וכפי שצויין לעיל, הועדה הרפואית רשאית להגדיל את אחוזי הנכות, להשאירם כפי שהם וללא כל שינוי, או אף להקטינם.
ערעור על החלטה בדיון מחודש עקב החמרה במצב הרפואי
שני הצדדים, הן נפגע העבודה והן המוסד לביטוח לאומי רשאים לערער על החלטת הועדה הרפואית באמצעות הגשת ערר לועדת העררים של הביטוח הלאומי, וזאת תוך 60 יום ממועד קבלת החלטת הועדה.
ועדת העררים מורכבת משלושה רופאים שאינם רופאי המוסד לביטוח לאומי.
ניתן לערער גם על החלטת הוועדה לעררים, בפני בית הדין האזורי לעבודה, אם כי בשאלות משפטיות בלבד, להבדיל מסוגיות רפואיות.
על פסקי הדין של בית הדין האזורי לעבודה ניתן להגיש ערעור ברשות בפני בית הדין הארצי לעבודה.
בכל שאלה והתייעצות, שוחחו עוד היום עם עורך דין תאונות עבודה מטעם משרדנו.