עורך דין תביעות סיעוד
תביעות סיעוד – מי זכאי לה ומהם הקריטריונים?
מי שזקוק לתמיכה ועזרה מהמדינה או למעשה קצבת סיעוד, הוא אדם שנחשב לחולה סיעודי ונזקק לעזרת הזולת על מנת לבצע פעולות יום יומיות. פעולות אלה, נקראות בשפה המקצועית ADL, אשר נובעות מראש תיבות של – ACTIVITIES OF DAILY LIVING . פעולות יום יומיות הן אלה:
- לקום ולשכב – כאשר מדובר ביכולת של החולה הסיעודי, לעבור ממצב של שכיבה לישיבה ולקום מהכיסא, או מכיסא הגלגלים או ממיטתו.
- רחצה – היכולת העצמאית של אדם להתקלח במקלחת או באמבט, או בכל דרך אחרת, כולל להיכנס ולצאת מהמקלחת או האמבט.
- אכילה ושתייה – אכילה עצמאית של החולה, כולל שתייה ולא באמצעות קש וזאת, לאחר שהמזון הוכן והוגש לו.
- היכולת להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי – יכולתו העצמאית של החולה להתלבש או להתפשט אשר כוללת גם לחבר או להרכיב חגורה רפואית או שתל של גפה.
- שליטה על הסוגרים – היכולת העצמאית של החולה, לשלוט על פעולת השתן או על פעולת המעיים וכן, שימוש קבוע בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש באופן קבוע במוצרי ספיגה למבוגרים כגון חיתול. כל אלה, ייחשבו כאי שליטה על הסוגרים
- ניידות – היכולת העצמאית של החולה, לנוע ממקום למקום, כאשר הוא מבצע פעולה זו, ללא עזרתו של הזולת, תוך הסתייעות בקביים, הליכון או מקל הליכה, או כל אביזר אחר אם מכאני, אלקטרוני או מוטורי, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של החולה לנוע. מצד שני, חולה אשר מרותק למיטתו או לכיסא גלגלים, מבלי שהוא יכול להניע אותו באופן עצמאי, ייחשב כאי יכולת של החולה לנוע.
תשישות נפש – האם היא מזכה בגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי?
במידה והחולה סובל מתשישות נפש, אזי ייקרא כמקרה ביטוחי שיזכה אותו בגמלת סיעוד. יש לדעת כי הגשת תביעות סיעוד במוסד לביטוח לאומי, מומלץ לבצע באמצעות עו"ד אשר מתמחה בתביעות מסוגים שונים הקשורות למוסד לביטוח לאומי.
למשל, תשישות נפש אשר נקבעה באמצעות רופא גריאטרי מוסמך, היא פגיעה קוגניטיבית של החולה וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, כגון ליקוי בשיפוט או תובנה, ירידה בזיכרון לטווח הארוך או הקצר, חוסר התמצאות במקום או בזמן, מה שדורש השגחה מרבית בכל שעות היממה. תשישות הנפש מתבטאת במחלות זקנה ידועות כגון אלצהיימר, פרקינסון או דמנציה על כל היבטיה.
כיצד מגישים תביעות סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי?
בכדי לקבל קצבת סיעוד, יש להגיש תביעה לגמלת סיעוד למוד לביטוח לאומי. למעשה תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי, יש להגיש באופן מקוון באמצעות האינטרנט, או באופן פיזי, בדואר, הפקס או ישירות לתיבה בסניף הביטוח הלאומי הקרובה למקום מגוריו של החולה.במדיה ומעוניינים להגיש את תביעת הסיעוד באופן פיזי, יש למלא טופס ב.ל 2600 כשאר הכותרת בו היא " תביעה לגמלת סיעוד". לטופס זה, יש לצרף מסמכים רפואיים מקופת החולים וכן, מידע מהתיק הרפואי של התובע לקצבה, תרופות שהוא נוטל באופן קבוע, טופס לגבי אשפוז בביה"ח (במידה ובשלושת החודשים הקודמים המבוטח היה מאושפז באחד מבתי החולים בארץ).
לאחר שהמסמכים הרפואיים יוגשו למוסד לביטוח הלאומי בצירוף הטופס הייעודי עבור תביעות סיעוד, זכאותו של התובע תיקבע, מבלי הצורך לעבור בדיקות תפקוד. מצד שני, אם לא ניתן יהיה לקבוע את הזכאות של התובע/ת עבור קצבת הסיעוד רק על סמך המסמכים הרפואיים שהוגשו, תתבצע לתובע בדיקת תפקוד, לצורך קביעת זכאותו לקצבה כאשר מבחן זה, נקרא "מבחן תלות".
יש לציין, כי המוסד לביטוח לאומי, יעניק קצבת סיעוד רק למי שהגיע לגיל פרישה. על החולה להיות בביתו אך אם הוא מאושפז בביה"ח, ניתן יהיה להגיש תביעות סיעוד רק כאשר ישתחרר מבית החולים. לגבי חולה הנמצא בית אבות או כל מוסד סיעודי אחר הנמצא ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה, לא יהיה זכאי לגמלה ותביעת הסיעוד מהמוסד לביטוח לאומי תידחה על הסף, אך מי שמאושפז בבית חולים, יהיה זכאי לגמלה במהלך השבועיים הראשונים לאשפוז. בכל הגשה של תביעת סיעוד, יש לצרף את אישור ההכנסות של החולה או של בן/בת הזוג מכל המקורות, מלבד קצבאות של המוסד לביטוח לאומי, בשלושת החודשים האחרונים בהגשת תביעת הסיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.
מה קורה לגבי מבוטחים בביטוח סיעודי פרטי מול קצבת הסיעוד שהם זכאים לה מהמוסד לביטוח לאומי?
בשנים האחרונות, עורכי דין רבים העוסקים בתחום קצבאות הביטוח הלאומי, נתקלו בתלונות ממרשיהם, לגבי ביטוח סיעודי פרטי. ככל שתביעתם לקבלת תגמולי הביטוח נדחתה בטענה כי לפני שהצטרפו לביטוח הפרטי, הם קיבלו גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. למעשה בפוליסת ביטוח סיעודי, אשר נרכשת מחברות הביטוח, קיים תנאי שמחריג את חבות חברת הביטוח. תנאי זה אומר, כי חברת הביטוח לא תהיה חייבת בתשלום של תגול ביטוח, כאשר קרה מקרה סיעודי, אם טרם הצטרף המבוטח לביטוח או במהלך תקופת האכשרה, אשר נקבעה, שזו בעצם התקופה שבה משלמים את הפרמיות לחברת הביטוח עבור הכיסוי הביטוחי, כאשר המבוטח לא יכול לבצע את אחת מהפעולות היום יומיות המצוינות בפוליסת הביטוח.
מכך המסקנה היא, כי המקום בו המבוטח עמד בתנאי חוק הביטוח הלאומי והוא הוכר כזכאי לגמלת הסיעוד ועוד, טרם הצטרף לביטוח הסיעודי בחברת הביטוח, כך שהוא למעשה נופל לגדר תנאי אשר מחריג את חבות חברת הביטוח. במקרה זה, פטורה חברת הביטוח לשלם למבוטח את קצבת הסיעוד. לכן, תלונות אלה לא מוצדקות ולכן, יש להסתייע בעו"ד המתמחה בנושא של תביעות סיעוד, על מנת לתבוע חברת ביטוח שמסרבת לשלם למבוטחיה.
אנו מזמינים אותך להתרשם מהתוכן באתר, מגוון מאמרים ופסקי דין בנושאים בהם עוסק המשרד. כלל התכנים נכתבו על-ידי עורך דין תביעות סיעוד מטעם משרדנו.
אנו מקווים שתוכל להפיק תועל מהתוכן באתר, אולם יש להדגיש כי התוכן מתעדכן מעת לעת.
התוכן באתר אינו יכול להחליף ייעוץ משפטי פרטני בשום צורה ואופן.
התקשר עכשיו לתיאום פגישת ייעוץ בטלפון: 03-9444747
ו/או השאר פרטיך באתר, לקביעת פגישת יעוץ
ללא עלות וללא כל התחייבות.
