איך מגישים תביעה על תאונת עבודה בביטוח לאומי?
נפגעתם בתאונת עבודה והינכם מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה? ייתכן שאתם זכאים להגיש תביעה לדמי פגיעה מן המוסד לביטוח לאומי. במדריך הבא נסקור את התנאים השונים שחייבים להתקיים לשם הגשת התביעה על תאונת עבודה, ונפרט את השלבים השונים הכרוכים בהגשת תביעה זו.
מיהו מבוטח בביטוח נפגעי עבודה?
על מנת להבין מי נחשב למבוטח בביטוח נפגעי עבודה, יש לפנות לסעיף 75 לחוק הביטוח הלאומי. לפי סעיף זה, מבוטח בביטוח נפגעי העבודה עשוי להיות אחד מן הבאים:
- עובד שכיר, לרבות עובד זר אשר מועסק במדינת ישראל
- עובד עצמאי (בתנאי שהוא רשום במוסד לביטוח לאומי)
- אסיר / עציר, אשר עובד בעבודת שירות, שאינה נחשבת ל"שירות רגיל" של בית הסוהר או בית המעצר
- חוסה במעון (כהגדרתו בחוק הנוער (טיפול והשגחה)), אשר עובד בעבודת שירות, שאינה נחשבת ל"שירות רגיל" של מעון
- אדם שהשכר שלו נקבע על פי החוק (כמו למשל, חבר כנסת)
- אדם אשר נמצא בהליכים של הכשרה מקצועית או של שיקום מקצועי
- עובד עצמאי, תושב ישראל, אשר נפגע בעבודה בחוץ לארץ (בכפוף לתנאים מסוימים)
- עובד שכיר, תושב ישראל, אשר נפגע בעבודה בחוץ לארץ (בכפוף לכך שגם המעסיק הוא תושב ישראל, ובהנחה שחוזה העבודה נכרת בישראל)
מהי תאונת עבודה?
תאונת עבודה הינה תאונה אשר אירעה במהלך העבודה (דהיינו, בזמן שעות העבודה או במקום העבודה) וכן בעקבות העבודה (דהיינו, בעקבות הסיכונים אשר מצויים במקום העבודה).
לעומת מה שנהוג לחשוב, תאונות עבודה הן תופעה שכיחה ביותר בשוק העבודה, והן מתרחשות חדשות לבקרים, ממש מתחת לאף שלנו. הרי, תאונת עבודה ממש לא מתרחשת רק במהלך עבודות אשר כרוכות במאמץ פיזי – כך ,למשל, תוכלו לחשוב על איש עסקים, אשר נאלץ לנהוג אל פגישה עסקית, והיה מעורב בתאונת דרכים, שגרמה לפציעתו. איש עסקים זה עשוי בהחלט להיות מוכר כנפגע עבודה.
חשוב לציין ולהדגיש כי תאונת עבודה ממש לא חייבת להתרחש בזמן שעות העבודה או במקום העבודה. בהתאם לכך, אם התאונה התרחשה בדרכו של העובד לעבודה או בדרכו של העובד בחזרה מן העבודה, הוא עדיין יכול להיות מוכר כנפגע עבודה.
קיימים מקרים נוספים, ונפוצים פחות, שבהם תאונה תהיה עשויה להיחשב כתאונת עבודה. כך, למשל, אם עובד לקה באירוע לבבי או באירוע מוחי, אשר חלו באופן ישיר בעקבות אירוע חד-פעמי, חמור וחריג בעבודה – הוא יהיה מוכר כנפגע עבודה.
אני מבוטח בביטוח נפגעי עבודה ועברתי תאונת עבודה - האם אני זכאי לפיצוי?
אם אתם מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה, בהתאם לסעיף 75 לחוק הביטוח הלאומי, ולמרבה הצער נפגעתם בתאונת עבודה, אשר אירעה במהלך העבודה ובעקבות העבודה – ייתכן בהחלט שאתם זכאים לפיצויים מן המוסד לביטוח לאומי, בדמות דמי פגיעה.
אתם לבטח תוהים (ובצדק) – מה כבר עומד ביניכם לבין הפיצוי הנחשק? יש צורך כי העובד לא יהיה מסוגל לעבוד בעקבות תאונת העבודה (בין אם בעבודתו שלו ובין אם בעבודה מתאימה אחרת). כלומר, רק אם העובד איבד את יכולתו לעבוד בשל הפגיעה, הוא יוכל להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ולזכות בדמי פגיעה.
מהם דמי פגיעה?
תביעה לדמי פגיעה, כשמה כן היא – מזכה את המבוטח בדמי פגיעה. דמי הפגיעה מהווים פיצוי בעבור העובד, שנאלץ להפסיק לעבוד בעקבות התאונה, על אובדן השכר / ההכנסה שלו. יש להבהיר – אם בעקבות תאונת העבודה העובד לא נאלץ להפסיק לעבוד לחלוטין, כי אם נאלץ לעבוד באופן מצומצם, הוא עדיין יהיה זכאי לדמי פגיעה, אך הם יהיו מופחתים בהיקפם.
אם תהיתם באילו סכומים מדובר, נציין כי נכון לשנת 2023, דמי הפגיעה ישולמו עבור שלושה עשר (13) שבועות לכל היותר, והשווי שלהם לא יעלה על 1,201.63 שקלים חדשים.
נציין כי מי שקיבל דמי פגיעה אך בעקבות תאונת העבודה נותר עם נכות, רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה נוספת לגמלת נכות מעבודה (אשר הזכאות אליה כפופה לבדיקה על ידי ועדה רפואית ייעודית, שתקבע את דרגת הנכות של העובד).
מתי עליי להגיש תביעה?
על מבוטח נפגע עבודה להגיש את תביעתו לדמי פגיעה למוסד לביטוח לאומי תוך שנים עשר (12) חודשים מיום התאונה. אם התביעה הוגשה לאחר יותר משנה, הזכאות לדמי פגיעה תיפגע, והמוסד לביטוח לאומי יהיה רשאי להפחית את היקף דמי הפגיעה, מחמת שיהוי.
על כן, על נפגע העבודה להשתדל להגיש את התביעה הנדונה במועד הקרוב ביותר לפגיעה, כדי להבטיח את קבלת מלוא הפיצוי.
מהם שלבי הליך הגשת התביעה?
הדרך מן התאונה ועד לקבלת הפיצוי היא ארוכה למדי, מורכבת ורצופת מכשולים ועכבות. עתה, נמנה את השלבים המרכזיים בתהליך:
מילוי טופס התביעה:
- יש למלא טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה בעבודה – בטופס זה יש לתאר לפרטי פרטים את תאונת העבודה, כלומר: כיצד התאונה התרחשה? באילו נסיבות היא חלה? מתי היא אירעה? איזה טיפול רפואי נדרש בעקבות התאונה? באיזה תאריך הופסקה העבודה בעקבות התאונה? אם כבר חזרתם לעבודה – באיזה תאריך חזרתם?
- יש לצרף לטופס התביעה מספר מספרים רפואיים רלוונטיים – מסמכים אשר מציגים את הדיאגנוזה (האבחנה) הרפואית, אשר מעידים על הנזק הרפואי אשר נגרם בעקבות התאונה ואשר מציינים את התקופה שבה העובד לא יוכל לעבוד בעקבות התאונה. מסמך מעין זה עשוי להיות דו"ח מיון מבית החולים שבו טופל העובד לאחר תאונת העבודה.
- אם תאונת העבודה הייתה תאונת דרכים, יש לצרף, בנוסף לכל האמור מעלה, גם דו"ח רלוונטי מהמשטרה, צילום של תעודת הביטוח וכן העתק מהתביעה לחברת הביטוח.
- אם נפגע תאונת העבודה תבע פיצויים לא רק מן המוסד לביטוח לאומי, כי אם אף מצדדים שלישיים (כמו חברת הביטוח), עליו לציין זאת בתביעה המוגשת לביטוח הלאומי.
- התביעה שלכם למוסד לביטוח לאומי התקבלה? ברכותינו – הינכם זכאים לדמי פגיעה מחמת היותכם נפגעי עבודה. יש לקחת בחשבון כי המוסד לביטוח לאומי רשאי לעכב את תשלום דמי הפגיעה, ככל שיש צורך בהשלמת פרטים מסוימים שלא נמנו במסמכי התביעה. התשלום יעוכב עד שנפגע תאונת העבודה יספק את הפרטים החסרים. אם המעסיק הוא מי שהתבקש למסור את הפרטים החסרים ולא עשה זאת, לא יעוכבו התשלומים מטעם זה.
אם תביעתכם לא התקבלה, תוכלו לפנות לאפיק הפעולה הבא, הרי הוא הגשת ערעור על ההחלטה.
ערעור:
- אם תביעת דמי הפגיעה שהגשתם למוסד לביטוח לאומי נדחתה על ידו, זהו לא סוף פסוק בעבורכם. עליכם לדעת כי אם תגישו ערעור על החלטה זו, ייתכן שעדיין יעלה בידכם לזכות בפיצויים. את הערעור עליכם להגיש לבית הדין האזורי לעבודה, כעבור שנה לכל היותר מיום ההודעה על הדחייה.
- יש לציין כי אם התביעה שלכם נדחתה מן הטעם שלא שילמתם דמי ביטוח לאומי כנדרש בחוק, עדיין ייתכן שזכאותכם לפיצוי לא תישלל על הסף – לעיתים, מוענקים לנפגע תאונת עבודה דמי פגיעה מטעמי צדק.
בכל שאלה והתייעצות, שוחחו עוד היום עם עורך דין תאונות עבודה מטעם משרדנו.
תאונות דרכים עם נזקי גוף - בפירוט:
אנו מזמינים אותך להתרשם מהתוכן באתר, מגוון מאמרים ופסקי דין בנושאים בהם עוסק המשרד, כולם נכתבו והונגשו על-ידכם על-ידי עורך דין תאונות דרכים מומחה.
אנו מקווים שתוכל להפיק תועל מהתוכן באתר, אולם יש להדגיש כי התוכן מתעדכן מעת לעת.
התוכן באתר אינו יכול להחליף ייעוץ משפטי פרטני בשום צורה ואופן.
התקשר עכשיו לתיאום פגישת ייעוץ בטלפון: 03-9444747
ו/או השאר פרטיך באתר, לקביעת פגישת יעוץ עם עורך דין תאונות דרכים במרכז צבי זגלשטיין
ללא עלות וללא כל התחייבות.